-
อายุ(ปี)
*
-
เพศ
*
-
สถานภาพ
*
-
ส่วนสูง(หน่วยเซนติเมตร)
*
-
น้ำหนัก(กิโลกรัม)
*
-
ระดับการศึกษา
*
-
อาชีพ
*
-
โรคประจำตัว
ถ้าท่านไม่มีโรคประจำตัวไม่จำเป็นต้องตอบในข้อนี้ ในกรณีที่ท่านเลือกตอบอื่นๆกรุณาระบุโรคที่ท่านเป็นอยู่
-
ท่านดื่มชากาเเฟวันละกี่เเก้วต่อวัน
*
(เฉลี่ยในช่วงเดือนที่ผ่านมา)ถ้าท่านไม่ดื่มเลยให้ตอบเป็น 0 เเก้วต่อวัน
-
ท่านดื่มชากาเเฟเเก้วสุดท้าย 4 ชั่วโมงก่อนเข้านอนใช่หรือไม่
*
ในช่วงเดือนที่ผ่านมา
-
ท่านออกกำลังกายรวมกี่ชั่วโมงต่อสัปดาห์
*
ถ้าท่านไม่ได้ออกกำลังกาย ให้ตอบเป็น 0 ชั่วโมงต่อสัปดาห์
-
ท่านใช้อุปกรณ์อิเล็กทรอนิคส์ที่มีหน้าจอรวมกี่ชั่วโมงต่อวัน
*
-
ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมาท่านดื่มเเอลกอฮอลล์กี่ครั้งต่อสัปดาห์
*
-
ท่านทำงานกะกลางคืนในช่วงเดือนที่ผ่านมาหรือไม่
*
-
ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมาท่านอยู่ในระหว่างการเลิกบุหรี่หรือไม่
*